Генітальний герпес у вагітних

29.01.2019 0
gen_gerpes.jpg?fit=800%2C533&ssl=1

Чим небезпечна генітальна герпетична інфекція матері для новонародженого?

Герпетична інфекція новонароджених – дуже рідкісна, але серйозна вірусна інфекція з високою захворюваністю і смертністю.  Розрізняють неонатальний і вроджений герпес. Неонатальна інфекція виникає в результаті інфікування в момент народження; навпаки, вроджений герпес виникає внаслідок передачі інфекції внутрішньоутробно і зустрічається вкрай рідко.

Неонатальний герпес може бути викликаний вірусом простого герпесу 1 типу (ВПГ-1) або 2 типу (ВПГ-2). Обидва віруси можуть викликати генітальний герпес у матері.  Більшість випадків неонатального герпесу виникає в результаті безпосереднього контакту з інфікованими материнськими виділеннями, хоча в 25% випадків післяпологової інфекції можливим джерелом можуть бути близькі родичі матері.

Виділяють три підгрупи у грудному віці залежно від локалізації інфекції:
● ураження шкіри, очей і/або слизової порожнини рота;
● локальне ураження центральної нервової системи (ЦНС) (енцефаліт);
● дисемінована інфекція з ураженням декількох органів.

Герпетичне ураження шкіри, очей і слизової оболонки порожнини рота виникає приблизно у 30% новонароджених з герпетичною інфекцією. Ці немовлята мають найкращий прогноз. При відповідному противірусному лікуванні неврологічні прояви і захворювання очей становлять менше 2%.

Герпетичний енцефаліт і дисемінована інфекція має місце у 70% новонароджених з неонатальним герпесом.  Приблизно 60% з них не будуть мати проявів на шкірі, в області очей і порожнини рота.  Прояви енцефаліту з’являються пізно (зазвичай у віці від 10 днів до 4 тижнів). При противірусному лікуванні смертність від енцефаліту становить близько 6% і неврологічні порушення залишаються у 70% і можуть тривати протягом усього життя. Дисемінована інфекція має найгірший прогноз. З відповідним противірусним лікуванням смертність становить близько 30% і 17% мають віддалені неврологічні наслідки.

Яка тактика при первинному епізоді генітального гепресу в різні терміни вагітності? 

Інфікування в першому або другому триместрі (до 27+6 тижнів вагітності)
● Важливо пам’ятати, що первинний генітальний герпес в першому триместрі не підвищує ризик спонтанного викидня та вроджених вад розвитку.

  • Жінкам з підозрою на генітальний герпес слід звернутися до лікаря, який підтвердить або спростує діагноз, надасть консультації щодо лікування генітального герпесу і забезпечення захисту від інших інфекцій, що передаються статевим шляхом.
    ● Лікування слід починати якомога раніше. Зазвичай використовують стандартні дози ацикловіру. Застосування ацикловіру знижує тривалість і тяжкість симптомів і зменшує виділення вірусу.

Ацикловір не зареєстрований для використання під час вагітності, але, враховуючи великий досвід застосування, вважається безпечним і не пов’язаний зі збільшенням частоти вроджених вад. Ацикловір добре переноситься під час вагітності. Також можуть бути використані валацикловір і фамцикловір, але досвід їх застосування у вагітних обмежений, вони не рекомендуються в якості лікування першої лінії.

  • З метою полегшення симптомів можна використовувати парацетамол і місцеве застосування гелю лідокаїну 2%.
  • Якщо до дати очікуваних пологів більше 6 тижнів, рекомендовані пологи через природні пологові шляхи.
  • Після інфікування в першому або другому триместрі, щоденна супресивна терапія ацикловіром з 36 тижнів вагітності попереджує появу герпетичних висипань в терміні пологів , отже, зменшує потребу в розродженні шляхом кесаревого розтину. Доказано також, що застосування ацикловіру знижує безсимптомне виділення вірусу.

Інфікування в третьому триместрі (від 28 тижнів вагітності)
●  При первинному інфікуванні в третьому триместрі ризик передачі вірусу герпесу новонародженому дуже високий – 41%. Лікування розпочинають якомога раніше, стандартними дозами ацикловіру і, як правило, продовжують до пологів.

  • Цим жінкам рекомендовано проведення кесаревого розтину, особливо, якщо симптоми виникли менше ніж за 6 тижнів до очікуваної дати пологів.
    ● Клінічно важко відрізнити первинну інфекцію ВПГ і рецидив, оскільки в 15% випадків, коли у жінки з’являється перший епізод клінічної інфекції ВПГ, це насправді буде рецидив інфекції.
    Тому доцільно обстежувати жінок на імуноглобулін G до ВПГ-1 і ВПГ-2. Від результатів обстеження залежатиме вибір методу розродження. Виявлення вірусу в генітальних мазках і наявність антитіл до того ж типу ВПГ будуть свідчити про рецидив інфекції. В цьому випадку кесарів розтин не показаний.

Тактика при рецидивах генітального герпесу у вагітних.

  • Для жінок з рецидивами генітального герпесу ризик розвитку герпетичної інфекції у новонародженого низький, навіть якщо на момент пологів (до 3% для природніх пологів) спостерігаються прояви інфекції.
  • Більшість рецидивів генітального герпесу є короткотривалими і протікають 7-10 днів без противірусної терапії. Зазвичай, достатньо використання симптоматичного лікування (парацетамол і місцева аналгезія).
    ● Пологи слід вести через природні пологові шляхи за відсутності інших акушерських показань для кесаревого розтину.
    ● Щоденну супресивну терапію ацикловіром слід розглядати з 36 тижнів вагітності, це знижує виділення вірусу і рецидиви в пологах, тому може зменшити потребу в кесаревому розтині.
  • Не існує підвищеного ризику передчасних пологів, передчасного розриву оболонок або затримки росту плода, у жінок з наявністю антитіл до ВПГ. Частота вроджених аномалій не збільшується при наявності рецидивуючої генітальної герпетичної інфекції.

Що робити, якщо прояви генітального герпесу виникли на початку пологів? 

Первинний епізод генітального герпесу
● Кесарів розтин слід рекомендувати всім жінкам, які мають первинний епізод генітального герпесу під час пологів, або мали за 6 тижнів до очікуваної дати пологів, з метою зменшення впливу на плід вірусу, який може бути присутнім в материнських виділеннях.

  • У разі первинного епізоду генітального герпесу на момент пологів, у дитини, яка народилася вагінально, ризик розвитку неонатального герпесу оцінюється в 41%. Тому доцільне внутрішньовенне введення ацикловіру матері під час пологів, а потім новонародженому.

Рецидив генітального герпесу
● Жінки, які мають рецидиви генітального герпесу на початку пологового періоду, мають знати, що ризик інфікування дитини низький (0–3% для вагінальних пологів). Тому рекомендовані пологи через природні пологові шляхи. Можна розглядати розродження шляхом кесаревого розтину, але ризик для мами і майбутніх вагітностей слід співставити з невеликим ризиком передачі ВПГ новонародженому.

Генітальний герпес при передчасному розриві плодових оболонок (до 37 тижнів вагітності)

Якщо передчасний розрив плодових оболонок відбувся в період первинного епізоду генітального герпесу тактика ведення таких жінок формується індивідуально, залежно від терміну вагітності. Може бути проведений негайний кесарів розтин, або  після початкового консервативного лікування ацикловіром.

Коли передчасний розвив плодових оболонок відбувається в присутності рецидивних проявів генітального герпесу, ризик передачі до новонародженого дуже малий,  його значно перевищують захворюваність і смертність, пов’язані з передчасними пологами. При очікувальній лікувальній тактиці проводять терапію стандартними дозами ацикловіру.

Ведення ВІЛ-позитивних жінок з ВПГ-інфекцією

Є дані, що  у ВІЛ-позитивних жінок з проявами генітального герпесу вищий ризик передачі ВІЛ до дитини. ВІЛ-позитивні жінки, які мали епізоди генітального герпесу в минулому, повинні отримувати супресиву терапію ацикловіром з 32 тижнів вагітності і до пологів. Це зменшує ризик передачі ВІЛ від матері до дитини. Вибір способу пологів залежить від акушерських факторів та параметрів ВІЛ-інфекції (вірусне навантаження).

Догляд за новонародженими.

Ведення немовлят, народжених кесаревим розтином у матерів з первинною ВПГ-інфекцією в третьому триместрі
Ці діти мають низький ризик вертикальної передачі ВПГ-інфекції, тому рекомендується звичайний післяпологовий догляд.  Забір мазків для визначення вірусу не проводиться. Ці діти не потребують активного лікування.

Немовля оглядає неонатолог одразу після народження та через 24 години. Якщо з дитиною все добре і годування налагоджене, вона може бути виписана додому.
Батьки повинні бути навчені дбайливій гігієні рук та бути обережними, щоб зменшити ризик післяпологового інфікування. Батькам слід звернутися за медичною допомогою, якщо вони мають стурбованість щодо дитини. Зокрема, їм слід звертати увагу на:  ураження шкіри, очей та слизових оболонок, млявість або дратівливість, погане харчування.

Ведення немовлят, що народилися через природні пологові шляхи  у матерів з первинною інфекцією ВПГ протягом попередніх 6 тижнів.

Ці діти мають підвищений ризик вертикальної передачі інфекції ВПГ.

Якщо дитина виглядає здоровою:
● Мазки з шкіри, кон’юнктиви, ротоглотки та прямої кишки слід направляти на ПЛР-діагностику ВПГ.
● Люмбальна пункція не потрібна.
● Емпіричне лікування внутрішньовенним введенням ацикловіру слід починати доки не буде виключено наявність активної інфекції.
● Необхідно запровадити суворі процедури інфекційного контролю як для матері, так і для дитини.
● Грудне вигодовування рекомендується, якщо мати не має герпетичних уражень навколо сосків.
● Батьків попередити, що слід негайно повідомляти про появу ранніх ознак інфекції, таких як погане харчування, млявість, лихоманка або будь-які підозрілі ураження.

Якщо дитина нездорова або має ураження шкіри:
● Мазки з ураженої ділянки, шкіри, кон’юнктиви, ротоглотки та прямої кишки слід направляти на ПЛР-діагностику  ВПГ.
● Люмбальна пункція має бути проведена навіть при відсутності ознак ураження ЦНС.
● Внутрішньовенне введення ацикловіру слід починати доки не буде виключено наявність активної інфекції.

Ведення немовлят, народжених матерями з рецидивуючою інфекцією ВПГ під час вагітності з або без активних уражень при пологах
У разі рецидиву генітальної герпетичної інфекції у матері материнський IgG буде захисним для дитини і, отже, ризик інфікування низький.  Рекомендується звичайний догляд за новонародженим. Обстеження і активне лікування не проводиться. Огляд неонатолога необхідний у віці 24 годин, і за відсутності змін дитина може бути виписана додому. Батьки мають дотримуватись гігієни з метою попередження післяпологового інфікування.
При появі підозрілих симптомів ( ураження шкіри, очей та слизових оболонок, млявість, дратівливість, погане харчування), негайно звернутися до лікаря.

У випадках, коли є стурбованість щодо новонародженого (клінічні дані сепсису, погане харчування).

  • Проводиться забір поверхневих мазків та крові для визначення ВПГ.
    ● Внутрішньовенне введення ацикловіру призначають до отримання результатів обстежень.
    ● Подальша тактика визначається неонатологами відповідно до стану дитини та результатів тестування.

Профілактика післяпологової передачі ВПГ

  • У 25% випадків джерело післяпологової інфекції може бути точно визначене, зазвичай ним є близький родич матері.
  • Заходи щодо запобігання постнатальній передачі ВПГ мають важливе значення, тому матерів необхідно проконсультувати з цього приводу.
  • Мати та всі особи з герпетичними ураженнями, які можуть контактувати з новонародженим, у т.ч. медичні працівники, повинні ретельно дотримуватися правил гігієни рук.
  • Особам з герпетичною висипкою на губах заборонено цілувати немовля.

Автор: Катерина Дрозд


Оставить комментарий

avatar
  Subscribe  
Notify of

Медичний центр Київ Оболонь

Місія Медичного центру «Гравімед» полягає у створенні якісної, доступної медичної послуги для широкого загалу населення та формування культури ставлення людей до свого здоров’я, як до найвищої цінності та найдорожчого багатства людини.

Акція на масаж
Оплати 10 сеансів масажу і отримай (10% знижку)

пр. Героїв Сталінграда, 12Д Київ (метро Оболонь, Мінська)

(044) 333-61-08 info@gravimed.com.ua

Понеділок - п'ятниця: 8:30 - 19:30 Субота: 9:00 - 18:00

Неділя: вихідний

Гравімед © 2017-2019